ESGUINCE DE TOBILLO

 

Los esguinces de tobillo son una de las patologías musculoesqueléticas más frecuentes, sobretodo en deportistas.  A lo largo de mi carrera profesional, quizás sea la patología que más he tratado, y entrenando en la pista he visto tantos que he perdido hasta la cuenta. Todo el mundo la conoce, pero ¿Sabéis exactamente lo que es? ¿Lo que pasa en ese esguince? ¿Los tipos y sus características?

Anatomía del tobillo.

 

El tobillo pone en contacto la mortaja tibioperonea con el astrágalo. Debajo del astrágalo, la articulación subastragalina con el calcáneo participa en la movilidad y estabilidad del pie en carga.

ESTABILIDAD PASIVA

El efecto «tenaza» que la tibia y el peroné tienen sobre el astrágalo contribuye a la estabilidad del tobillo. También está garantizada por tres grupos de ligamentos:

— el ligamento tibioperoneo;

— el complejo medial, ligamento grueso y resistente, que está compuesto por tres haces (tibiocalcáneo, tibioastragalino anterior y tibionavicular).

— el complejo lateral, compuesto por tres ligamentos: peroneoastragalino anterior (o haz anterior); calcaneoperoneo (o haz medio); peroneoastragalino posterior (o haz posterior).

ESTABILIDAD ACTIVA

Existe una estabilización activa asociada al de las estructuras ligamentosas.

— La estabilidad en el plano sagital está garantizada por el músculo tibial anterior y por el tríceps sural (constituido por los gemelos (interno y externo) y el sóleo). El tríceps sural  limita la flexión dorsal. Cuando están en flexión plantar, los flexores del tobillo (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) participan en su limitación y su tono facilita la estabilización anterior.

— La estabilización transversa está garantizada por los músculos tibial posterior y los peroneos corto y largo. El tibial posterior, antagonista directo del peroneo corto, limita la eversión patológica. A estos músculos principales hay que añadir el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, que también son flexores.

— La estabilidad en la rotación está garantizada por todos los músculos periarticulares.

Barrois, B, Ribinik, P, Davenne, B. Esguinces de tobillo. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París, 2002; E – 26-250-D-10.

Esguince de tobillo.

 

El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento.

La localización más frecuente de la lesión es el ligamento lateral externo y dentro de los tres haces que constituyen el mismo, el más habitualmente afectado es el anteromaleolar o ligamento peroneo-astragalino anterior. Cuando es así, el paciente denota dolor por debajo y delante del extremo más saliente del maleolo peroneo, observándose normalmente un importante edema alrededor de la zona más sensible. A pesar de tratarse de la localización más frecuente es la que presenta un mejor pronóstico.

La mayor afectación del ligamento lateral externo está condicionada por la tendencia supinadora en el apoyo inicial del retropié, que suele ser el momento en el que se produce la lesión. En ocasiones, el mecanismo de la propiocepción intenta compensar el movimiento lesivo, lo que conduce a la distensión ligamentosa mediante una contracción pronadora. Cuando se produce este hecho de manera violenta puede acaecer un esguince combinado del ligamento lateral interno. La lesión aislada del ligamento lateral interno es rara y solamente suele aparecer durante la práctica deportiva de intensidad.

También hay que tener en cuenta que no siempre un grado de tumefacción importante ha de indicar una lesión mayor. El tobillo se hincha por extravasación de sangre y, aunque es lógico que se rompan más vasos en casos de lesiones de mayor gravedad, también puede haber una hemorragia en casos leves.

Clasificación

 

En un esguince de tobillo nos encontramos con 3 grados:

– GRADO I: Solamente hay una distensión del ligamento. NO encontramos desgarro. Cuando observamos el tobillo nos encontramos con que el edema y la equimosis son moderados y muy localizados. El paciente puede andar en carga completa.

– GRADO II: Existe desgarro del ligamento pero NO hay rotura total del mismo. Aunque en algunas ocasiones nos podemos encontrar con que en este grado también haya roturas óseas. El edema y la equimosis son localizados y moderados. El paciente puede caminar pero tiene que usar bastones y no consigue apoyar el pie.

– GRADO III: Es el más grave. EXISTE rotura total del ligamento. En este caso, el edema y la equimosis son importantes y difusos. El dolor es intenso. El apoyo es imposible. La gravedad del esguince depende de la extensión de la rotura del ligamento lateral. Requiere tratamiento quirúrgico.

 

 

Diagnóstico y pruebas clínicas

 

Diagnóstico

Se realizará:

– Una exploración y una palpación sistémica de la zona.

– Un examen neurológico para descartar la pérdida de sensibilidad o debilidad motora debida a la posible asociación de lesiones de los nervios peroneo y tibial en algunos esguinces importantes de tobillo; y otro de la musculatura implicada en la articulación del tobillo.

Después se realizaran varios test:

– Clunk test y Squeeze test para valorar el estado de la sindesmosis.

– Prueba del cajón anterior para ver si encontramos laxitud articular, lesión articular y del LPAA (ligamento peroneo astragalino anterior).

– Prueba de la inversión forzada para ver si hay lesión en el LPAA y en el LPC (ligamento peroneo calcáneo).

 

Pruebas clínicas

La prueba que se suele realizar es la radiografía (siempre que se cumplan los criterios de Ottawa). Y en caso de que en la radiografía no aparezca y haya una gran sospecha de fractura ósea, podría estar indicado realizar un TAC, aunque eso siempre estará regulado por el médico.

Criterios de Ottawa

La radiografía de tobillo sólo está indicada cuando el paciente siente un dolor en la zona maleolar asociado a uno de los signos siguientes:

— Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral.

— Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo medial.

— Incapacidad de apoyo inmediatamente después del accidente y durante la exploración médica.

La radiografía del pie está indicada cuando el paciente hace referencia a un dolor en el mediopié asociado a uno de los signos siguientes:

— Dolor óseo cuando el examinador palpa la base del 5º metatarsiano.

— Dolor óseo al palpar el hueso navicular.

— Incapacidad de apoyo inmediatamente después del accidente y durante la exploración médica.

 

 

Tratamiento

 

Lo primero que debemos realizar tras hacernos un esguince de tobillo es colocarnos hielo más compresión en la zona lesionada sobre todo en las 6 primeras horas  en sesiones de 15–20 minutos a intervalos de 30-60 minutos (Schaser, 2007).

Desde siempre el primer protocolo a seguir es el RICE:

  1. Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Si es necesario se eliminará toda carga sobre el tobillo lesionado. Si necesita bastones siga los consejos de su médico o fisioterapeuta sobre la forma de usarlos: puede necesitar un apoyo parcial o una descarga completa dependiendo de la lesión y el nivel de dolor. El reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática. En mi opinión hay que mover el tobillo en cuanto se pueda, alrededor de las 48 horas, siempre teniendo en cuenta las características de la lesión y pautarlo con respecto al dolor que presente el paciente.
  2. Hielo: Llene una bolsa de plástico con hielo triturado y colóquela sobre la zona inflamada. Para proteger la piel, ponga la bolsa de hielo sobre una capa de vendaje elástico empapada en agua fría. Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente diez/quince minutos cada dos horas.
  3. Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.
  4. Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada, a ser posible, por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.

Pero últimamente hay corrientes en contra de este protocolo, como se puede observar en este artículo: http://fissioterapia.blogspot.com.es/2015/07/10-razones-no-mas-metodo-rice-en.html

Si realmente nos vamos a la literatura y vemos lo que se ha estudiado con respecto a este, tal y como vemos en este otro post: http://www.solofisio.com/especialidades/articulo/el-protocolo-rice-94 , nos encontramos con:

– Respecto al REPOSO: Se encuentran resultados positivos en relación con la curación de tejido blando (Jarvinen et al, 2005).

-Respecto al HIELO: Su aplicación de manera inmediata tras la lesión reduce de manera significativa el hematoma, reduciendo  la inflamación y la necrosis tisular, acelerando así de alguna manera la regeneración posterior del tejido (Schaser, 2007).

– Respecto a la COMPRESIÓN: Reduce el flujo sanguíneo intramuscular de la zona lesionada (Torzón, 1997).

– Respecto a la ELEVACIÓN: La única justificación se basa en los principios básicos de la fisiología y traumatología. Una elevación de la zona por encima del nivel cardiaco produce una disminución en la presión hidrostática y  por tanto reduce la acumulación de líquido intersticial.

Mi experiencia profesional me hace recomendar seguir el protocolo RICE, aunque sí que estoy de acuerdo en que deberían de realizarse algunas modificaciones, que a mi modo de ver cada fisioterapeuta en su consulta lo hace, adaptando este protocolo según lo que él crea que le conviene al paciente.

A parte del protocolo RICE, el tratamiento fisioterapéutico de esta lesión es un tratamiento muy funcional, en el que vamos buscando evitar la inestabilidad de tobillo, ya que el riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento curativo y preventivo en este periodo de tiempo.

Este tratamiento consistirá en realizar movilizaciones de la articulación del tobillo, fortalecimiento de los músculos/ligamentos que intervienen en el movimiento de este, trabajar la propiocepción, colocaremos un vendaje funcional cuando sea necesario, entre otras técnicas y ejercicios dependiendo del tipo de paciente y del grado de esguince que tengamos. Todo esto reglado por fases que impondrá el fisioterapeuta según sea la evolución de la lesión.

 

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

1 Doherty CDelahunt ECaulfield BHertel JRyan JBleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Medicine, 2014; 44:123-40.

2 Barrois, B, Ribinik, P, Davenne, B. Esguinces de tobillo. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París, 2002; E – 26-250-D-10.

3 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA et al. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA, 1994; 271: 827-832.

4 http://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-esguince-tobillo

5 Hockenbury RT, Sammarco Gj. Evaluation and tgreatment of ankle sprains. Clinical recommendations for positive outome. The physician and sports medicine 2001; 29: 123-9.

6 Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a propioceptiv balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. Am J Sports Med. 2004 Sep; 32 (6): 1383-4.

7 http://www.fisioterapia-rehabilitacion.com/Articulos/7.pdf

8http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-propuesta-protocolo-tratamiento-esguinces-tobillo-13073974

 

 

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Francisco José Buendía Cruz

Graduado en Fisioterapia Universidad de Granada

Estudiante Máster en Valoración, Fisioterapia deportiva y Readaptación al deporte (Universidad de Valencia).

Nº de colegiado: ICPFA 6727

Fisioterapeuta Narcissus Salud SL y Bicha Trail&Mountain